基本信息
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姓名
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性别
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籍贯
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省 市(县)
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民族
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经办人
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联系方式
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入学时间
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年 月 日
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毕(结)业时间
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年 月 日
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就读专业班级
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专业:
班级:
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所在系
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学号
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身份类别
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¨本科生 ¨专科生
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身份证件号码
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工作单位
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邮政编码
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现住址
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邮政编码
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联系电话
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QQ
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E-mail
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申请类别
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¨开户 ¨换卡 ¨挂失 ¨解挂 ¨补卡 ¨退卡 ¨停用 ¨启用 ¨注销
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申请日期
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年 月 日
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申请人签名
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申请原因
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所在学院意见:
负责人(签章):
年 月 日
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校友办意见:
负责人(签章):
年 月 日
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经办人签字
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办理日期
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年 月 日
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卡号
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原卡卡编号
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新卡卡编号
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持卡人签字
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领卡日期
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年 月 日
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